Phu luc X-2C Mau bao cao Nhanh TNLD cho nguoi khong co HOP DONG lao dong. KH1235
PHỤ
LỤC IV
MẪU BÁO CÁO
NHANH TAI NẠN LAO ĐỘNG ĐỐI VỚI NGƯỜI LAO ĐỘNG LÀM VIỆC KHÔNG THEO HỢP ĐỒNG LAO ĐỘNG
(Kèm theo Nghị định số 39/2016/NĐ-CP ngày 15 tháng 5 năm 2016 của Chính phủ)
(Kèm theo Nghị định số 39/2016/NĐ-CP ngày 15 tháng 5 năm 2016 của Chính phủ)
ỦY
BAN NHÂN DÂN XÃ/PHƯỜNG....
------- |
CỘNG
HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc --------------- |
.....................,
ngày …. tháng …. năm ….
|
Kính gửi:
|
- Thanh
tra Sở Lao động - Thương binh và Xã hội .....................
- Công an huyện ........................................................................... |
1. Thông tin xã/phường:
- Xã/phường nơi xảy ra
tai nạn: .......................................................................................................
- Địa chỉ: ........................................................................................................................................
- Điện thoại: ............................................................ ;
Fax: .............................................................. ;
2. Thông
tin vụ tai nạn lao động
- Thời gian xảy ra tai nạn lao động; Giờ ..... phút
..... ngày ..... tháng ..... năm .....
- Nơi xảy ra tai nạn lao
động: ..........................................................................................................
3. Sơ lược thông tin nạn nhân
- Họ và tên: ............................................................ Nam/Nữ: .......................................................
- Ngày tháng năm sinh: ....................................................................................................................
4. Sơ bộ diễn biến vụ tai nạn lao động:
5. Tình trạng thương tích của nạn nhân:
Nơi nhận:
- Như trên; - Lưu: VT. |
TM.
ỦY BAN NHÂN DÂN
CHỦ TỊCH (Ký tên, đóng dấu) |
