Phu luc X-2B Mau bao cao nhanh khi TNLD xay ra. KH1235
MẪU KHAI BÁO TAI NẠN LAO ĐỘNG
(Kèm theo Nghị định số 39/2016/NĐ-CP ngày 15 tháng 5 năm 2016 của Chính phủ)
(Kèm theo Nghị định số 39/2016/NĐ-CP ngày 15 tháng 5 năm 2016 của Chính phủ)
CƠ
QUAN QUẢN LÝ CẤP TRÊN (NẾU CÓ)
CƠ SỞ XẢY RA TAI NẠN LAO ĐỘNG ------- |
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc --------------- |
|
Điện
thoại/Fax: .....................................
Email: ...................................................
|
...................., ngày …. tháng …. năm……..
|
KHAI
BÁO TAI NẠN LAO ĐỘNG
Kính gửi:
|
- Thanh
tra Sở Lao động - Thương binh và Xã hội ...1...
- Công an huyện ...2... |
1. Thông tin về vụ tai nạn:
- Thời gian xảy ra tai nạn: ..... giờ ..... phút
..... ngày ..... tháng ..... năm .....;
- Nơi xảy ra tai nạn: ........................................................................................................................
- Tóm tắt diễn biến/ hậu
quả vụ tai nạn: ............................................................................................
.......................................................................................................................................................
2. Thông
tin về
các nạn nhân:
TT
|
Họ
và tên nạn nhân
|
Năm sinh
|
Giới tính
|
Nghề
nghiệp3
|
Tình
trạng tai nạn
(chết/bị thương nặng/nhẹ) |
1
|
|||||
2
|
|||||
3
|
|||||
4
|
.....
|
NGƯỜI
KHAI BÁO
(Ký, ghi rõ họ tên, chức vụ) |
_______________
1 Ghi tên đơn vị hành chính cấp tỉnh.
2 Ghi tên đơn vị hành chính cấp
huyện.
3 Ghi tên và mã số nghề nghiệp
theo danh mục nghề nghiệp do Thủ tướng Chính phủ ban hành theo quy định của Luật
Thống kê.
PHỤ
LỤC IV
MẪU BÁO CÁO
NHANH TAI NẠN LAO ĐỘNG ĐỐI VỚI NGƯỜI LAO ĐỘNG LÀM VIỆC KHÔNG THEO HỢP ĐỒNG LAO
ĐỘNG
(Kèm theo Nghị định số 39/2016/NĐ-CP ngày 15 tháng 5 năm 2016 của Chính phủ)
(Kèm theo Nghị định số 39/2016/NĐ-CP ngày 15 tháng 5 năm 2016 của Chính phủ)
ỦY
BAN NHÂN DÂN XÃ/PHƯỜNG....
------- |
CỘNG
HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc --------------- |
.....................,
ngày …. tháng …. năm ….
|
Kính gửi:
|
- Thanh
tra Sở Lao động - Thương binh và Xã hội .....................
- Công an huyện ........................................................................... |
1. Thông tin xã/phường:
- Xã/phường nơi xảy ra
tai nạn: .......................................................................................................
- Địa chỉ: ........................................................................................................................................
- Điện thoại: ............................................................ ;
Fax: .............................................................. ;
2. Thông
tin vụ tai nạn lao động
- Thời gian xảy ra tai nạn lao động; Giờ ..... phút
..... ngày ..... tháng ..... năm .....
- Nơi xảy ra tai nạn lao
động: ..........................................................................................................
3. Sơ lược thông tin nạn nhân
- Họ và tên: ............................................................ Nam/Nữ: .......................................................
- Ngày tháng năm sinh: ....................................................................................................................
4. Sơ bộ diễn biến vụ tai nạn lao động:
5. Tình trạng thương tích của nạn nhân:
Nơi nhận:
- Như trên; - Lưu: VT. |
TM.
ỦY BAN NHÂN DÂN
CHỦ TỊCH (Ký tên, đóng dấu) |
